MEDASSIST PROGRAM

如何申請?

現在就申請吧!本計劃年度的申請將於2022年5月31日截止。

現在申請

書面申請

  • 造訪位於左側邊欄上的「Forms (表格)」頁面,下載並列印申請表。 您也可以在任何SCVMC門診藥房領取書面申請表。 有關各藥房地點,請參閱下列。

欲通過郵件申請請投寄至:

Attn: MedAssist
777 Turner Dr, Suite 330
San Jose, CA 95128

欲通過傳真申請,請發送至:

(408) 885-4093

欲通過電子郵件申請,請傳送至:

[email protected]

或者,您也可以在正常上班時間內,到任何SCVMC門診藥房遞放填好的申請表:

VALLEY 衛生中心BASCOM
750 S. Bascom Avenue
San Jose, CA 95128
(408) 885-2320

VALLEY 衛生中心GILROY
7475 Camino Arroyo
Gilroy, CA 95020
(408) 852-2212

VALLEY 衛生中心MOORPARK
2400 Moorpark Ave
San Jose, CA 95128
(408) 885-7675

VALLEY 衛生中心DOWNTOWN
777 E. Santa Clara Street
San Jose, CA 95112
(408) 977-4500

VALLEY 衛生中心LENZEN
976 Lenzen Ave,
San Jose, CA 95126
(408) 792-5170

VALLEY 衛生中心SUNNYVALE
660 S. Fair Oaks Avenue
Sunnyvale, CA 94086
(408) 992-4830

VALLEY 衛生中心EAST VALLEY
1993 McKee Road
San Jose, CA 95116
(408) 254-6340

VALLEY 衛生中心MILPITAS
143 North Main Street
Milpitas, CA 95035
(408) 957-0919

VALLEY 衛生中心TULLY
500 Tully Road
San Jose, CA 95111
(408) 817-1360

VALLEY 專科門診中心
751 S. Bascom Ave
San Jose, CA 95128
(408) 885-2310

O'CONNOR 門診藥房
2101 Forest Ave
San Jose, CA 95128
(408) 947-2988

 

如何開始?

您必須蒐集以下資料:

  • 患者人口統計和聯繫訊息
  • 處方簽訊息
    • 藥物名稱
    • 處方簽紙本藥房訊息
  • 財務訊息:
    • 家庭總年收入估值(稅前)
  • 去年(2020年一月至2020年十二月)的家庭自付醫療費用估算。自付醫療費用包括:
      • 醫療掛號費
      • 處方藥掛號費
      • 健保保費

需要準備什麼文件?

聖塔克拉拉縣居住證明 - 提供以下其中一項:

  • 目前租房合同/契約
  • 目前每月房貸按揭帳單
  • 目前公用物業帳單(水,電,煤氣,垃圾)
  • 無家可歸者(填寫患者聲明書)
  • 車牌登記證
  • 效期內的駕駛執照
  • 與申請人同居者所出具的支持信函 (Letter of support) 以及該同居者其居住證明

身份證明(需附帶照片的身份證件) - 提供以下其中一項:

  • 效期內的駕駛執照
  • 效期內的護照
  • 效期內的政府核發身份證件
  • 效期內的工作或學校證件
  • 出生證明及於效期內附照片的身份證件

收入證明 - 提供 2020年一月至2020年十二月期間 適用於您全家的所有證明 :

  • 最近的納稅申報表 (如有適用,則必須包括)
  • 薪資單存根(至少兩(2)張)
  • W-2 稅表
  • 補助收入信函(社會安全津貼、殘障津貼、失業救濟津貼、工傷賠償)
  • 現金收入月結單(包括小費)
  • 軍人福利收入月結單
  • 租金收入收據

有效處方簽證明 – 為每個符合條件的處方提供以下其中一項:

  • 處方簽紙本
  • 藥房聯繫訊息

接下來會發生什麼?

在收到您的完整申請後,MedAssist將根據計劃指南和可用資金來確定您是否有資格獲得補助金。 請理解,所有申請批准均取決於是否有資金可供發放,並且是以早申請優先獲得的方式進行。

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