MEDASSIST PROGRAM

如何申請?

在資金可用的情况下，您可以申請2022-23計畫年，即2022年6月1日至2023年4月30日。

現在申請

書面申請

• 造訪位於左側邊欄上的「Forms (表格)」頁面，下載並列印申請表。 您也可以在任何SCVMC門診藥房領取書面申請表。 有關各藥房地點，請參閱下列。

欲通過郵件申請, 請投寄至:

Attn: MedAssist
777 Turner Dr, Suite 330
San Jose, CA 95128

欲通過傳真申請，請發送至:

(408) 885-4093

欲通過電子郵件申請，請傳送至:

[email protected]

或者，您也可以在正常上班時間內，到任何SCVMC門診藥房遞放填好的申請表:

VALLEY 衛生中心 BASCOM 750 S. Bascom Avenue San Jose, CA 95128 (408) 885-2320	VALLEY 衛生中心 GILROY 7475 Camino Arroyo Gilroy, CA 95020 (408) 852-2212	VALLEY 衛生中心 MOORPARK 2400 Moorpark Avenue San Jose, CA 95128 (408) 885-7675
VALLEY 衛生中心 DOWNTOWN 777 E. Santa Clara Street San Jose, CA 95112 (408) 977-4500	VALLEY 衛生中心 LENZEN 976 Lenzen Avenue San Jose, CA 95126 (408) 792-5170	VALLEY 衛生中心 SUNNYVALE 660 S. Fair Oaks Avenue Sunnyvale, CA 94086 (408) 992-4830
VALLEY 衛生中心 EAST VALLEY 1993 McKee Road San Jose, CA 95116 (408) 254-6340	VALLEY 衛生中心 MILPITAS 143 North Main Street Milpitas, CA 95035 (408) 957-0919	VALLEY 衛生中心 TULLY 500 Tully Road San Jose, CA 95111 (408) 817-1360
VALLEY 專科門診中心 751 S. Bascom Avenue San Jose, CA 95128 (408) 885-2310	O'CONNOR 門診藥房 2101 Forest Avenue San Jose, CA 95128 (408) 947-2988

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如何開始?

您必須蒐集以下資料:

• 患者人口統計和聯繫訊息
• 處方簽訊息
  • 藥物名稱
  • 處方簽紙本或藥房訊息
• 財務訊息:
  • 家庭總年收入估值(稅前)

• 去年（2021年一月至2021年十二月）的家庭自付醫療費用估算。自付醫療費用包括:
  • 醫療掛號費
  • 處方藥掛號費
  • 健保保費

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需要準備什麼文件?

聖塔克拉拉縣居住證明 - 提供以下其中一項:

• 目前租房合同/契約
• 目前每月房貸按揭帳單
• 目前公用物業帳單（水，電，煤氣，垃圾）
• 無家可歸者（填寫患者聲明書）
• 車牌登記證
• 效期內的駕駛執照

• 與申請人同居者所出具的支持信函 (Letter of support) 以及該同居者其居住證明

身份證明（需附帶照片的身份證件） - 提供以下其中一項:

• 效期內的駕駛執照
• 效期內的護照
• 效期內的政府核發身份證件
• 效期內的工作或學校證件
• 出生證明及於效期內附照片的身份證件

收入證明 - 提供 2021年一月至2021年十二月期間 適用於您全家的所有證明 :

• 最近的納稅申報表 （如有適用，則必須包括）
• 薪資單存根（至少兩(2)張）
• W-2 稅表
• 補助收入信函（社會安全津貼、殘障津貼、失業救濟津貼、工傷賠償）
• 現金收入月結單（包括小費）
• 軍人福利收入月結單
• 租金收入收據

有效處方簽證明 – 為每個符合條件的處方提供以下其中一項:

• 處方簽紙本
• 藥房聯繫訊息

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接下來會發生什麼?

在收到您的完整申請後，MedAssist將根據計劃指南和可用資金來確定您是否有資格獲得補助金。 請理解，所有申請批准均取決於是否有資金可供發放，並且是以早申請優先獲得的方式進行。