MEDASSIST PROGRAM

PROCESO DE APROBACIÓN DE SOLICITUDES

Si usted cumple todos los cinco (5) criterios de elegibilidad y el financiamiento está disponible, se aprobará su solicitud pendiente de envío de documentos suplementarios.

Por favor revise su correo electrónico para obtener un enlace para completar los Documentos Suplementarios requeridos a través de DocuSign.

Por favor entregue los documentos suplementarios por correo, correo electrónico, fax o en cualquier Farmacia de Pacientes Externos del Centro Médico del Valle de Santa Clara (SCVMC, por sus siglas en inglés). Los Documentos Suplementarios están disponibles en la página de Formularios del sitio web de MedAssist.

De no enviarse los documentos suplementarios en un plazo de treinta (30) días de calendario, se retirará su solicitud.

Lista de Verificación de Documentos Suplementarios Requeridos*:

1. Registración de la Cámara de Compensación Automatizada (ACH, por sus siglas en inglés)
2. Formulario W-9

*Se comunicarán con usted usando la información que usted haya proporcionado en caso de que se requiera cualquier información o documento adicional.

Se le notificará cualquier cambio en el estado de su solicitud por carta y/o por teléfono.

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PAGOS DE SUBVENCIONES

Al aprobarse su solicitud, se le otorgará una subvención para cada enfermedad o afección para la cual usted haya proporcionado una receta médica válida. Usted puede calificar para recibir hasta tres (3) subvenciones.

Receta	Tipo de Subvenciones (Enfermedad o Afección)
Insulina	Diabetes
Inhalador para el Asma	Asma
Autoinyector de Epinefrina	Alergias Severas

PAGO INICIAL DE SUBVENCIÓN

Se realizará su primer pago de subvención en un plazo de diez (10) días hábiles desde la fecha de aprobación de su solicitud.

PAGOS MENSUALES DE SUBVENCIÓN

Para recibir los siguientes pagos de la subvención, tendrá que volver al portal de MedAssist cada mes para presentar una prueba de resurtido de una receta que cumpla los requisitos. En el caso de los medicamentos que se toman conforme sean necesarios, se aceptará un formulario de certificación firmado.

Alternativamente, puede enviar sus documentos por correo, fax o al lugar de entrega en cualquier Farmacia de Pacientes Externos de SCVMC.

El documento de prueba que se le solicita enviar depende del tipo de su subvención. Vea los detalles en la tabla de abajo.

Tipo de Subvenciones	Documento de Prueba
Asma	Comprobante de resurtido (Historial de recetas médicas surtidas) o Formulario de declaración de inhaladores para el asma
Diabetes	Comprobante de resurtido (Historial de recetas médicas surtidas)
Alergias Severas	Formulario de Declaración sobre la Epinefrina

Por favor solicite su historial de recetas médicas surtidas contactando con su farmacia. La siguiente información debe incluirse en el historial de recetas médicas surtidas:

• Nombre de la farmacia
• Número de teléfono de la farmacia
• Dirección de la farmacia
• Nombre de los medicamentos
• Fecha de receta médica surtida
• Cantidad

La fecha límite para enviar el documento de prueba es el último día del mes. No obstante, hay un período de gracia de treinta (30) días de calendario para que envíe el documento de prueba. Una vez que haya terminado este período de gracia, no podrá recibir un pago de subvención para este mes.

Mes	Fecha Límite de Envío
Junio de 2022	30 de junio de 2022
Julio de 2022	31 de julio de 2022
Agosto de 2022	31 de agosto de 2022
Septiembre de 2022	30 de septiembre de 2022
Octubre de 2022	31 de octubre de 2022
Noviembre de 2022	30 de noviembre de 2022
Diciembre de 2022	31 de diciembre de 2022
Enero de 2023	31 de enero de 2023
Febrero de 2023	28 de febrero de 2023
Marzo de 2023	31 de marzo de 2023
Abril de 2023	30 de abril de 2023
Mayo de 2023	31 de mayo de 2023
Junio de 2023	30 de junio de 2023

Aunque el método de pago predeterminado es depósito directo, usted tiene la opción de recibir pagos de subvención por cheques impresos. Por favor elija “cheque” como su método de pago en el formulario de Registración de ACH para elegir salir del depósito directo.