MEDASSIST PROGRAM
¿CÓMO PUEDO SOLICITAR?
Puede solicitar el programa para el año 2022-23 desde el 6/1/22 hasta el 4/30/23 mientras haya fondos disponibles.
SOLICITAR EN PAPEL
- Visite la página de “Formularios” en la barra lateral izquierda para descargar e imprimir el formulario de solicitud.
- También puede recoger una copia impresa del formulario de solicitud en cualquier farmacia de pacientes externos de SCVMC. Vea la lista de ubicaciones de farmacias de abajo.
Para solicitar por correo, envíe a:
Attn: MedAssist
777 Turner Dr, Suite 330
San José, CA 95128
Para solicitar por fax, envíe a:
(408) 885-4093
Para solicitar por correo electrónico, envíe a:
O puede dejar cualquier solicitud completa en cualquier Farmacia de Pacientes Externos de SCVMC durante las horas laborales normales:
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CENTRO DE SALUD DE VALLEY BASCOM |
CENTRO DE SALUD DE VALLEY GILROY |
CENTRO DE SALUD DE VALLEY MOORPARK |
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CENTRO DE SALUD DE VALLEY DOWNTOWN (CENTRO DE SAN JOSÉ) |
CENTRO DE SALUD DE VALLEY LENZEN |
CENTRO DE SALUD DE VALLEY SUNNYVALE |
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CENTRO DE SALUD DE VALLEY EAST VALLEY |
CENTRO DE SALUD DE VALLEY MILPITAS |
CENTRO DE SALUD DE VALLEY TULLY |
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CENTRO DE ESPECIALIDADES DE VALLEY |
FARMACIA DE PACIENTES EXTERNOS DE O’CONNOR |
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¿CÓMO PUEDO INICIAR?
Se necesita recopilar la siguiente información:
- Información demográfica y de contacto del paciente
- Información de la receta médica
- Nombre de los medicamentos
- Copia de la receta médica O la información de la farmacia
- Información financiera:
- Estimación de ingresos brutos anuales familiares
- Estimación de gastos médicos familiares que usted haya pagado por sí mismo en el año de calendario anterior (enero de 2021 a diciembre de 2021). Los gastos médicos que usted haya pagado por sí mismo incluyen:
- Copagos médicos
- Copagos de recetas médicas
- Primas de seguro médico
¿QUÉ DOCUMENTOS NECESITO?
PRUEBA DE RESIDENCIA EN EL CONDADO DE SANTA CLARA – PROPORCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES:
- Contrato de alquiler o arrendamiento actual
- Declaración de hipoteca actual
- Factura de servicios públicos actual (agua, electricidad, gas, basura)
- Indigente sin hogar (formulario de declaración del paciente completo)
- Registración de vehículo
- Licencia de manejar válida
- Carta de apoyo de la persona con la que vive el solicitante y prueba de residencia de dicha persona
PRUEBA DE IDENTIDAD (SE REQUIERE IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA) – PROPORCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES:
- Licencia de manejar válida
- Pasaporte válido
- Identificación válida emitida por el gobierno
- Tarjeta de identificación válida del trabajo o de la escuela
- Acta de nacimiento junto con una identificación con fotografía válida
PRUEBA DE INGRESO – PROPORCIONE TODO LO QUE SE APLIQUE A TODA SU FAMILIA:
- Declaración de impuestos reciente (debe ser incluida si corresponde)
- Talones de cheque (al menos dos (2) del período de enero de 2020 a diciembre de 2020)
- Formulario W-2
- Carta de otorgamiento (Seguro Social, Discapacidad, Desempleo, Indemnización al Trabajador)
- Declaraciones de ingresos en efectivo (incluyendo propinas)
- Declaración de beneficios militares
- Recibos de ingresos derivados de alquileres
PRUEBA DE RECETA MÉDICA VÁLIDA – PROPORCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES PARA CADA RECETA MÉDICA ELEGIBLE:
- Copia en papel de receta médica
- Información de contacto de la farmacia
¿QUÉ HAY QUE ESPERAR A CONTINUACIÓN?
Al recibir su solicitud completa, MedAssist determinará si usted es elegible para recibir una subvención basada en las directrices de nuestro programa y sujeta a financiamiento disponible. Por favor comprenda que todas las aprobaciones están basadas en el financiamiento disponible y que se atiende por orden de llegada.
