MEDASSIST PROGRAM

¿CÓMO PUEDO SOLICITAR?

¡Presente su solicitud ahora! Las solicitudes para el año actual del programa se cerrarán el 31 de Mayo de 2022

aplicar

SOLICITAR EN PAPEL

  • Visite la página de “Formularios” en la barra lateral izquierda para descargar e imprimir el formulario de solicitud.
  • También puede recoger una copia impresa del formulario de solicitud en cualquier farmacia de pacientes externos de SCVMC. Vea la lista de ubicaciones de farmacias de abajo.

Para solicitar por correo, envíe a:

Attn: MedAssist
777 Turner Dr, Suite 330
San José, CA 95128

Para solicitar por fax, envíe a:

(408) 885-4093

Para solicitar por correo electrónico, envíe a:

[email protected]

O puede dejar cualquier solicitud completa en cualquier Farmacia de Pacientes Externos de SCVMC durante las horas laborales normales:

CENTRO DE SALUD DE VALLEY BASCOM
750 S. Bascom Avenue
San Jose, CA 95128
(408) 885-2320

CENTRO DE SALUD DE VALLEY GILROY
7475 Camino Arroyo
Gilroy, CA 95020
(408) 852-2212

CENTRO DE SALUD DE VALLEY MOORPARK
2400 Moorpark Ave
San Jose, CA 95128
(408) 885-7675

CENTRO DE SALUD DE VALLEY DOWNTOWN (CENTRO DE SAN JOSÉ)
777 E. Santa Clara Street
San José, CA 95112
(408) 977-4500

CENTRO DE SALUD DE VALLEY LENZEN
976 Lenzen Ave,
San José, CA 95126
(408) 792-5170

CENTRO DE SALUD DE VALLEY SUNNYVALE
660 S. Fair Oaks Avenue
Sunnyvale, CA 94086
(408) 992-4830

CENTRO DE SALUD DE VALLEY EAST VALLEY
1993 McKee Road
San José, CA 95116
(408) 254-6340

CENTRO DE SALUD DE VALLEY MILPITAS
143 North Main Street
Milpitas, CA 95035
(408) 957-0919

CENTRO DE SALUD DE VALLEY TULLY
500 Tully Road
San José, CA 95111
(408) 817-1360

CENTRO DE ESPECIALIDADES DE VALLEY
751 S. Bascom Ave
San José, CA 95128
(408) 885-2310

FARMACIA DE PACIENTES EXTERNOS DE O’CONNOR
2101 Forest Ave
San José, CA 95128
(408) 947-2988

 


¿CÓMO PUEDO INICIAR?

Se necesita recopilar la siguiente información:

  • Información demográfica y de contacto del paciente
  • Información de la receta médica
    • Nombre de los medicamentos
    • Copia de la receta médica O la información de la farmacia
  • Información financiera:
    • Estimación de ingresos brutos anuales familiares
  • Estimación de gastos médicos familiares que usted haya pagado por sí mismo en el año de calendario anterior (enero de 2020 a diciembre de 2020). Los gastos médicos que usted haya pagado por sí mismo incluyen:
    • Copagos médicos
    • Copagos de recetas médicas
    • Primas de seguro médico

¿QUÉ DOCUMENTOS NECESITO?

PRUEBA DE RESIDENCIA EN EL CONDADO DE SANTA CLARA – PROPORCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES:

  • Contrato de alquiler o arrendamiento actual
  • Declaración de hipoteca actual
  • Factura de servicios públicos actual (agua, electricidad, gas, basura)
  • Indigente sin hogar (formulario de declaración del paciente completo)
  • Registración de vehículo
  • Licencia de manejar válida
  • Carta de apoyo de la persona con la que vive el solicitante y prueba de residencia de dicha persona

PRUEBA DE IDENTIDAD (SE REQUIERE IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA) – PROPORCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES:

  • Licencia de manejar válida
  • Pasaporte válido
  • Identificación válida emitida por el gobierno
  • Tarjeta de identificación válida del trabajo o de la escuela
  • Acta de nacimiento junto con una identificación con fotografía válida

PRUEBA DE INGRESO – PROPORCIONE TODO LO QUE SE APLIQUE A TODA SU FAMILIA:

  • Declaración de impuestos reciente (debe ser incluida si corresponde)
  • Talones de cheque (al menos dos (2) del período de enero de 2020 a diciembre de 2020)
  • Formulario W-2
  • Carta de otorgamiento (Seguro Social, Discapacidad, Desempleo, Indemnización al Trabajador)
  • Declaraciones de ingresos en efectivo (incluyendo propinas)
  • Declaración de beneficios militares
  • Recibos de ingresos derivados de alquileres

PRUEBA DE RECETA MÉDICA VÁLIDA – PROPORCIONE UNO DE LOS SIGUIENTES PARA CADA RECETA MÉDICA ELEGIBLE:

  • Copia en papel de receta médica
  • Información de contacto de la farmacia

¿QUÉ HAY QUE ESPERAR A CONTINUACIÓN?

Al recibir su solicitud completa, MedAssist determinará si usted es elegible para recibir una subvención basada en las directrices de nuestro programa y sujeta a financiamiento disponible. Por favor comprenda que todas las aprobaciones están basadas en el financiamiento disponible y que se atiende por orden de llegada.

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