MEDASSIST PROGRAM

TÔI XIN TRỢ CẤP BẰNG CÁCH NÀO?

Hãy làm đơn hôm nay! Hạn chót nộp đơn xin chương trình năm nay là 31 Tháng 5, 2022

Bắt Đầu Điền Đơn

NỘP CÁC MẪU ĐƠN ĐÃ IN RA TRÊN GIẤY

  • Vào trang “Forms- Mẫu Đơn” ở hàng phía bên trái để tải xuống và in ra trên giấy.
  • Quý vị có thể đến lấy các mẫu đơn này tại bất cứ dược phòng ngoại chẩn nào của Xem địa điểm các dược phòng dưới đây.

Gởi đơn qua đường thư tín về địa chỉ:

Attn: MedAssist

777 Turner Dr, Suite 330 San Jose, CA 95128

Gởi đơn qua máy fax, về số:

(408) 885-4093

Gởi đơn qua e-mail, về địa chỉ:

[email protected]

Hoặc quý vị đi đến bất cứ Dược Phòng Ngoại Chẩn nào của SCVMC để nộp đơn này trong giờ làm việc thường lệ: 

VALLEY HEALTH CENTER BASCOM

750 S. Bascom Avenue San Jose, CA 95128 (408) 885-2320

VALLEY HEALTH CENTER GILROY

7475 Camino Arroyo

Gilroy, CA 95020

(408) 852-2212

VALLEY HEALTH CENTER MOORPARK

2400 Moorpark Ave San Jose, CA 95128 (408) 885-7675

VALLEY HEALTH CENTER

DOWNTOWN

777 E. Santa Clara Street

San Jose, CA 95112 (408) 977-4500

VALLEY HEALTH CENTER

LENZEN

976 Lenzen Ave,

San Jose, CA 95126 (408) 792-5170

VALLEY HEALTH CENTER

SUNNYVALE

660 S. Fair Oaks Avenue Sunnyvale, CA 94086

(408) 992-4830

VALLEY HEALTH CENTER EAST VALLEY

1993 McKee Road San Jose, CA 95116 (408) 254-6340

VALLEY HEALTH CENTER MILPITAS

143 North Main Street Milpitas,

CA 95035

(408) 957-0919

VALLEY HEALTH CENTER TULLY

500 Tully Road

San Jose, CA 95111 (408) 817-1360

VALLEY SPECIALTY CENTER

751 S. Bascom Ave San Jose, CA 95128 (408) 885-2310

DƯỢC PHÒNG NGOẠI CHẨN O'CONNOR

2101 Forest Ave San Jose, CA 95128 (408) 947-2988

 

TÔI BẮT ĐẦU LÀM GÌ TRƯỚC?

Quý vị cần thu thập các thông tin chi tiết tin sau đây:

  • Thông tin về dân số học và thông tin liên lạc của bệnh nhân
  • Thông tin trong các toa thuốc của bác sĩ cấp
    • Tên thuốc
    • Bản sao toa thuốc HOẶC thông tin của dược phòng đã cấp thuốc
  • Thông tin về tài chánh:
    • Ước tính tổng thu nhập của gia đình trong một năm
    • Ước tính tổng số y phí chăm sóc sức khỏe mà gia đình phải xuất tiền túi để trả trong năm vừa qua (Tháng 1, 2020 đến Tháng 12, 2020). Xuất tiền túi để trả y phí chăm sóc sức khỏe, bao gồm:
      • Phụ y phí khám bệnh
      • Phụ y phí tiền thuốc
      • Số tiền phải trả hàng tháng để mua bảo hiểm y tế

TÔI CẦN CÁC CHỨNG TỪ GÌ?

GIẤY CHỨNG MINH CƯ TRÚ TRONG HẠT SANTA CLARA – CUNG CẤP MỘT TRONG CÁC VĂN KIỆN SAU ĐÂY:

  • Giao kèo/Khế ước mướn nhà hiện nay
  • Giấy Vay Nợ Ngân Hàng Mua Nhà Hiện Nay (Mortgage Statement)
  • Biên Lại Tiện Ích Hiện Nay (biên lai tiền nước, điện, gas, rác)
  • Vô Gia Cư (Điền mẫu đơn lời tuyên bố xác nhận của bệnh nhân)
  • Giấy Đăng Bộ Xe
  • Bằng Lái Xe có Hiệu Lực
  • Thư xác nhận của chủ nhà mà đương đơn đang trú ngụ, và giấy tờ chứng

minh địa chỉ cư trú trong Hạt Santa Clara của người chủ nhà.

GIẤY CHỨNG MINH LÝ LỊCH (ID PHẢI CÓ HÌNH ẢNH) – CUNG CẤP MỘT TRONG CÁC VĂN KIỆN SAU ĐÂY:

  • Bằng Lái Xe có Hiệu Lực
  • Thẻ Thông Hành có Hiệu Lực
  • Thẻ ID còn Hiệu Lực do Chính Quyền Cấp
  • Thẻ Sở Làm hoặc Thẻ Học Sinh có hiệu lực
  • Giấy Khai Sanh kèm theo thẻ ID có ảnh có hiệu lực

GIẤY CHỨNG MINH THU NHẬP – CUNG CẤP TẤT CẢ GIẤY TỜ HỢP LỆ CỦA TẤT CẢ NHỮNG NGƯỜI TRONG GIA ĐÌNH:

  • Hồ Sơ Khai Thuế trong năm gần nhất (phải kèm theo đơn, nếu có)
  • Cùi Chi Phiếu Tiền Lương (ít nhất là 2 cùi chi phiếu).
  • Mẫu W-2
  • Thư báo trợ cấp (An Sinh Xã Hội, Bệnh Tật, Thất Nghiệp, Bồi Thường Tai Nạn Lao Động)
  • Giấy Khai Thu Nhập Tiền Mặt (bao gồm tiền hoa hồng -tips)
  • Giấy Báo Trợ Cấp Quyền Lợi Quân Nhân
  • Biên Lai Tiền Thu Nhập Cho Mướn Nhà

TOA THUỐC HỢP LỆ – CUNG CẤP MỘT TRONG CÁC MỤC SAU ĐÂY CHO MỖI TOA THUỐC HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN:

  • Bản sao Toa Thuốc
  • Thông Tin Liên Lạc của Dược Phòng Đã Cấp Thuốc

VIỆC GÌ XẢY RA KẾ TIẾP?

Khi nhận đầy đủ toàn bộ đơn xin trợ cấp, Chương Trình MedAssist sẽ cứu xét xem quý vị có hội đủ điều kiện để được tài trợ, căn cứ vào chỉ thị điều hành và khả năng của ngân sách hiện có. Xin quý vị hiểu rằng, đơn xin trợ cấp được chấp thuận tùy theo khả năng của ngân sách hiện có, và cấp phát theo thứ tự của người nộp đơn xin trợ cấp.

How to Apply Chart in Vietnamese